Rehabilitacja jako nieodłączny element opieki przed-i pooperacyjnej u pacjentów torakochirurgicznych.

Słowa Profesora Jana Skokowskiego: „płuca goją się w ruchu, nie na leżąco”, określają celowość wszelkich działań rehabilitacyjnych u operowanych pacjentów. Konieczność wykonania zabiegu operacyjnego jest dla pacjenta przykrym przeżyciem, które kojarzy się z bólem, niepewnością oraz towarzyszącym mu lękiem i niepokojem. Właściwe przygotowanie zarówno psychiczne, jak i fizyczne pacjenta ma istotny wpływ na funkcjonowanie chorego w okresie pooperacyjnym.

W artykule chcielibyśmy zwrócić szczególną uwagę na rolę rehabilitacji podczas przygotowywania pacjenta do zabiegu operacyjnego i jej wpływu na zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym.

Leczenie operacyjne jest uznaną i najbardziej skuteczną metodą terapii chorób w obrębie klatki piersiowej. Zabiegi torakochirurgiczne często obciążone są dużym ryzykiem powikłań, dlatego chorzy wymagają intensywnej i specjalistycznej opieki. Pacjent po zabiegu operacyjnym jest unieruchomiony, a jego funkcjonowanie w zakresie pielęgnacji i opieki jest uzależnione od zespołu terapeutycznego. Jego profesjonalne działania pozwalają zmniejszyć dolegliwości i dyskomfort odczuwany przez pacjenta.

Proces rehabilitacji na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala Świętej Rodziny został wprowadzony jako standard postępowania, w którym opieka fizjoterapeutów zapewniona jest w sposób ciągły. Pierwszy etap rehabilitacji rozpoczyna się w momencie, w którym pacjent dowiaduje się o konieczności wykonania zabiegu operacyjnego. Celem tego etapu jest fizyczne i psychiczne przygotowanie chorego do zabiegu oraz podkreślenie roli, jaką rehabilitacja odgrywa w procesie leczenia. Drugi etap to usprawnianie pooperacyjne.

Resekcja miąższu płuca powoduje ograniczenie wydolności oddechowej oraz wiąże się z możliwością wystąpienia problemów w funkcjonowaniu poszczególnych układów. Już samo otwarcie klatki piersiowej zmniejsza wydolność oddechową od kilku do kilkunastu procent w zależności od rozległości zabiegu. Dlatego tak ważne jest stosowanie małoinwazyjnych technik operacyjnych oraz rozpoczęcie procesu rehabilitacji jeszcze przed zabiegiem oraz kontunuowanie jej aż do pełnego powrotu pacjenta do zdrowia. Taka rehabilitacja prowadzona jest przez zespół specjalistów, w którym główną rolę odgrywa fizjoterapeuta, wspomagany przez lekarza i pielęgniarkę.

Rehabilitacja przedoperacyjna przygotowuje pacjenta do zabiegu operacyjnego, tym samym służy zwiększeniu wydolności fizycznej pacjenta, poprawy ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększeniu siły mięśni oddechowych oraz utrzymaniu prawidłowej wentylacji płuc. Okres rehabilitacji przed zabiegiem opiera się głównie na instruktażu ćwiczeń, ich doskonaleniu, nauki oddychania wszystkimi torami oddechowymi, poprawy wydolności oddechowej oraz fizycznej pacjenta.

Po operacji pacjent rozpoczyna kolejny etap rehabilitacji, którego celem jest przywrócenie ogólnej sprawności oddechowo-ruchowej oraz zminimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań w postaci zapalenia płuc i niedodmy. W pierwszej dobie po zabiegu wprowadzamy ćwiczenia oddechowe, rozciągające ściany klatki piersiowej i poprawiające ruchomość stawu barkowego po stronie operowanej, dążąc do samodzielnej aktywności chorego. Pacjent najpierw wykonuje ćwiczenia pod nadzorem fizjoterapeuty, a później samodzielnie. W postępowaniu pooperacyjnym  zasadnicze miejsce zajmują: drenaż ułożeniowy, oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia efektywnego kaszlu i odkrztuszania przy odpowiedniej stabilizacji klatki piersiowej po stronie operowanej. W ramach uruchamiania pacjent spaceruje w obrębie sali i oddziału oraz chodzi po schodach. Intensywność ćwiczeń wzrasta w zależności od stanu chorego. Dobrze wyedukowany pacjent zdaje sobie sprawę z możliwości powikłań związanych z unieruchomieniem. Chętnie uczestniczy w proponowanych przez fizjoterapeutę ćwiczeniach, podczas których nie doczuwa bólu, ze względu na regularne podawanie leków przeciwbólowych.

Kolejnym ważnym aspektem, który podkreśla istotną rolę rehabilitacji jest możliwość wystąpienia po operacji bardzo poważnych powikłań ze strony układy krążenia. Do takich powikłań zaliczyć możemy między innymi ryzyko wystąpienia zatorów czy też zakrzepów. Trzeba wziąć również pod uwagę czynniki, które dodatkowo usposabiają do wystąpienia takich powikłań. Mogą to być: palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, żylaki kończyn dolnych, niewydolność nerek, różnego rodzaju zakażenia. Aby jednak zapobiec powstawaniu powikłań w układzie krążenia stosuje się ćwiczenia czynne, bądź czynne wspomagane. Wszelkie ruchy kończyn we wszystkich możliwych płaszczyznach, w pozycji od horyzontalnej stopniowo przechodząc do pozycji pionowej. Zapobiegając powikłaniom krążeniowym w kończynach dolnych, bardzo ważne są energiczne ruchy palców i stóp oraz ruchy w stawach biodrowych, które usprawniają przepływ krwi zapobiegając powstawaniu zakrzepów czy zatorów w naczyniach krwionośnych. Najbardziej popularnym ćwiczeniem przeciwzakrzepowym jest naprzemienne zginanie grzbietowe i podeszwowe stóp. Innymi przykładami takich ćwiczeń są krążenia stopami do wewnątrz i na zewnątrz w pozycji leżenia tyłem, następnie przy kończynach wyprostowanych, naprzemienne zginanie i prostowanie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych w połączeniu z ćwiczeniami oddechowymi, przy zgięciu wdech nosem wraz z wyprostem wydech ustami. W pozycji siedzącej na krześle / łóżku naprzemienne wspięcia na palce, następnie naprzemienne prostowanie i zginanie kończyn dolnych w stawach kolanowych również połączone z oddechem, przy wyproście wdech nosem wraz z wyprostem wydech ustami.

Fizjoterapia pooperacyjna nie kończy się wraz z wypisem ze szpitala. Pacjent otrzymuje wskazówki dotyczące codziennej aktywności fizycznej oraz możliwości wykonywania ćwiczeń. Oto niektóre przykłady ćwiczeń:

    1. Praca mięśnia przepony: w leżeniu tyłem/siad na łóżku jedna dłoń na brzuchu, druga na klatce piersiowej; wdech przez nos – uwypuklenie brzucha, wydech przez usta – rozluźnienie, 4-5 powtórzeń. Przy ostatnim powtórzeniu wskazane jest mocno „zakasłać”.
    2. W leżeniu tyłem ramiona wyprostowane w stawach łokciowych, podczas wznosu ramion nad głowę wdech nosem, opuszczenie ramion w dół wydech ustami.
    3. W pozycji wyjściowej siedząc, dłonie oparte na biodrach wykonujemy unoszenie barków do góry – z wdechem nosem, podczas rozluźnienia – wydech ustami.
    4. Pozycja jw., dłonie oparte na biodrach wykonujemy ruch: „ściąganie łopatek” – wdech nosem, rozluźnienie – wydech ustami.
    5. W pozycji siedzącej zaplatamy dłonie na karku następnie odchylamy ramiona mocno w bok z wdechem, powracamy do pozycji wyjściowej z wydechem.
    6. Pozycja siedząca ręce na kolanach zaplecione, obustronny wznos kończyn ponad głowę z wdechem nosem, opuszczenie prostych ramion w łokciach z wydechem.
    7. W pozycji stojącej ramiona wyprostowane w stawach łokciowych, podczas wznosu ramion nad głowę wdech nosem, opuszczenie ramion w dół wydech ustami.
    8. Krążenia ramionami do tyłu.
    9. Skłony doboczne, zarówno na stronę nieoperowaną jak i operowaną.
    10. Ćwiczenia wdechu i wydechu oporowane za pomocą przyrządu do ćwiczeń oddechowych.

Każdy pacjent oprócz zestawu ćwiczeń i zaleceń, otrzymuje aparat do ćwiczeń oddechowych, który wspomaga cały proces rehabilitacji. Systematyczne ćwiczenia pozwalają natlenić organizm, ułatwiają wykrztuszanie zalegającej wydzieliny, zmniejszają ryzyko ponownych infekcji, skracają pobyt pacjenta w szpitalu.

Rehabilitacja  pacjentów po zabiegach torakochirurgicznych jest bardzo ważna, ale niestety często niedoceniana. Pacjenci pozostawieni sami sobie narażeni są na wiele zagrożeń. Mogą mieć problemy z układem oddechowym, powikłania krążeniowe, obniżoną ogólną kondycję. Wszystko to utrudnia choremu sprawne, normalne funkcjonowanie w codziennym życiu. U pacjentów Szpitala Świętej Rodziny takich problemów nie obserwujemy, ponieważ wszyscy chorzy podczas pobytu mają zapewnioną opiekę fizjoterapeuty wspomaganego przez zespół lekarzy i pielęgniarek, a program usprawniania jest zawsze indywidualnie dostosowany do stanu pacjenta.